Categoria: Saúde

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Continuação da investigação iniciada com o texto que aborda os internamentos até à idade pediátrica

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CAPÍTULO IV — QUANDO O HOSPITAL DEIXA DE TRATAR DOENÇA PARA FAZER NASCER UMA GERAÇÃO

Durante quase vinte anos, a principal actividade hospitalar já não resulta da patologia, mas da reprodução humana

Existe uma ideia enraizada na forma como olhamos para os hospitais: imaginamo-los como lugares destinados a tratar doença. A imagem corresponde, em larga medida, à realidade, mas os dados analisados pelo PÁGINA UM No âmbito da plataforma CORPUS mostram uma fase da vida em que essa percepção deixa de ser inteiramente verdadeira.

Entre o final da adolescência e o início da quarta década vida, a actividade hospitalar portuguesa passa a ser dominada não por uma patologia, mas por um fenómeno fisiológico que acompanha todas as sociedades desde o início da humanidade: a gravidez e o parto.

A mudança ocorre com ‘naturalidade’, ou seja, devida à biologia e, digamos assim, à sociologia comportamental. A apendicite, que durante cerca de dez anos dominara as estatísticas hospitalares, desaparece rapidamente do topo da tabela. E em seu lugar surgem diagnósticos que, à primeira vista, nem sequer parecem pertencer ao mesmo universo clínico: alterações do líquido amniótico, gravidez prolongada, parto, complicações obstétricas, cesarianas e diversas situações relacionadas com o puerpério.

O hospital deixa assim, temporariamente, para estas idades e com pendor dominante nas jovens mulheres, de ser sobretudo o lugar onde se corrige uma doença para passar a acompanhar um dos acontecimentos fisiológicos mais importantes da vida humana.

Os números ilustram bem a dimensão desta transformação. Atendendo aos dados dos internamentos hospitalares de 2024, que serviram para esta investigação do PÁGINA UM, aos 20 anos de idade registaram-se 2.914 episódios de internamento, envolvendo 2.496mulheres.

Cinco anos mais tarde, em mulheres de 25 anos, a actividade hospitalar aproxima-se já dos cinco mil episódios. Aos 30 anos, ultrapassa os 7.400 internamentos e, por volta dos 32 anos, atinge o valor máximo desta fase da vida, rondando os 7.500 episódios anuais. Nenhuma epidemia explica esta evolução. Nenhum agravamento súbito do estado de saúde da população lhe está subjacente. Aquilo que cresce é simplesmente o número de gravidezes e de partos concentrados nestas idades.

Esta constatação possui um significado que vai muito além da obstetrícia. Demonstra que a actividade hospitalar não acompanha apenas a doença, mas os grandes acontecimentos biológicos da vida. O primeiro contacto de quase todos os portugueses com um hospital acontece porque nasceram. Cerca de três décadas depois, muitos regressam para assistir ao nascimento dos seus próprios filhos.

Vista desta forma, a estatística descreve um curioso movimento circular. Entramos na vida através de uma maternidade e, no caso das mulhres, regressam muitos anos mais tarde para abrir a porta à geração seguinte. Poucas instituições públicas acompanham de forma tão íntima este ciclo.

Há, contudo, um aspecto ainda mais interessante. Enquanto os blocos de partos concentram uma parte muito significativa dos internamentos, outras doenças começam lentamente a instalar-se sem chamar a atenção. Permanecem ainda escondidas nas estatísticas pela enorme actividade obstétrica, mas já anunciam aquilo que dominará a segunda metade da vida. Entre elas destaca-se a doença renal crónica, que surge inicialmente de forma discreta entre os diagnósticos mais frequentes e vai ganhando importância ano após ano. A maternidade continua a ocupar o primeiro plano. Nos bastidores, porém, começa a formar-se uma realidade epidemiológica muito diferente.

Também por essa razão seria um erro interpretar este aumento dos internamentos como um agravamento do estado de saúde da população jovem. A maioria destas admissões hospitalares corresponde a acontecimentos fisiológicos ou a situações clínicas directamente relacionadas com a gravidez. A intensidade da utilização hospitalar aumenta, mas a relação de cada pessoa com o hospital continua relativamente simples. Cada internado gera, em média, pouco mais de 1,17 episódios hospitalares, valor muito semelhante ao observado na adolescência. O hospital continua a acompanhar episódios delimitados no tempo e não percursos clínicos prolongados.

Talvez esta seja uma das conclusões mais interessantes da investigação. Existe uma tendência para interpretar qualquer aumento da actividade hospitalar como sinónimo de maior doença. Os dados mostram que essa associação nem sempre existe. Em determinadas fases da vida, o crescimento dos internamentos constitui antes a expressão de fenómenos demográficos e biológicos

Mas esta realidade também não dura para sempre.

Por volta dos 39 anos, os internamentos relacionados com a gravidez começam a perder importância relativa. Não desaparecem, mas deixam de definir o perfil da actividade hospitalar. Em seu lugar surge uma doença que permanecerá durante décadas no topo das estatísticas e que marcará uma mudança profunda na relação entre os portugueses e o Serviço Nacional de Saúde.

A partir dos 39 anos, o hospital deixa definitivamente de acompanhar acontecimentos transitórios para começar a acompanhar doenças que, na maioria dos casos, acompanharão os doentes durante muitos anos. E essa mudança ajuda a compreender uma das maiores transformações da Medicina contemporânea: os hospitais tratam hoje menos episódios isolados e acompanham cada vez mais trajectórias de doença.

CAPÍTULO V — A ENTRADA SILENCIOSA DA DOENÇA CRÓNICA

Aos 39 anos muda o protagonista das estatísticas. Muda também a relação entre os portugueses e o hospital

Nenhum médico dirá que os 39 anos constituem uma fronteira biológica. Também não existe qualquer acontecimento fisiológico que explique uma mudança súbita no estado de saúde da população ao entrar na quarta década da vida. Ainda assim, quando quase 900 mil internamentos são distribuídos idade a idade, surge um ponto de inflexão suficientemente nítido para merecer atenção.

Depois de quase vinte anos em que a actividade hospitalar é dominada pela gravidez, pelo parto e pelo puerpério, aparece pela primeira vez no topo das estatísticas um diagnóstico que permanecerá durante várias décadas: a doença renal crónica, que geralmente acaba associada á hemodiálise.

A alteração possui um significado muito mais profundo do que uma simples troca de posições numa tabela. Durante toda a infância e adolescência, e mesmo ao longo da idade fértil, os hospitais responderam sobretudo a acontecimentos relativamente delimitados no tempo. Uma bronquiolite cura-se. Uma apendicite opera-se. Um parto termina com a alta clínica. Contudo, a doença renal crónica pertence a um universo muito diferente. Não representa um episódio, mas um percurso.

A partir daqui, muitos dos doentes deixam de entrar uma única vez no hospital para resolver um problema concreto e passam a estabelecer com o hospital uma relação que poderá prolongar-se durante anos ou mesmo décadas.

Os números ilustram essa mudança. Em pessoas com 39 anos registaram-se 6.392 internamentos, envolvendo 5.164 pessoas, das quais 405 tiveram como diagnóstico principal a doença renal crónica. Um ano depois, esse número aumenta para 526. Aos 41 anos, ultrapassa já os 650 episódios. Nos anos seguintes continua a crescer, consolidando uma liderança que atravessará praticamente toda a segunda metade da vida. Poucas patologias apresentam uma persistência semelhante ao longo de tantas idades consecutivas.

Mas talvez a questão mais interessante seja outra. Porque razão a insuficiência renal consegue manter-se durante tanto tempo entre os principais motivos de internamento? A resposta dificilmente pode ser encontrada olhando apenas para os rins.

A insuficiência renal representa, em muitos casos, o ponto de chegada de um processo iniciado muitos anos antes: diabetes mellitus, hipertensão arterial, doença cardiovascular, obesidade, alterações metabólicas ou doenças auto-imunes acabam frequentemente por convergir para a deterioração progressiva da função renal. Aquilo que surge registado na estatística como um diagnóstico principal constitui, muitas vezes, a consequência visível de um conjunto muito mais vasto de problemas de saúde.

Na verdade, sobretudo a partir da quarta década de vida, os hospitais deixam progressivamente de tratar doenças isoladas e começam a acompanhar portadores de várias doenças em simultâneo. A medicina interna, a nefrologia, a cardiologia, a endocrinologia, a oncologia e muitas outras especialidades passam a cruzar-se no mesmo processo clínico. A doença deixa de ser um acontecimento e transforma-se numa condição.

Também o indicador que distingue internamentos de internados começa finalmente a revelar toda a sua importância. Enquanto na infância cada criança internada originava pouco mais de um episódio hospitalar, a partir desta fase da vida o número médio de internamentos por pessoa inicia uma subida contínua.

O crescimento pode parecer discreto quando observado ano a ano, mas torna-se impressionante quando analisado ao longo de três ou quatro décadas. Os hospitais deixam, de forma progressiva, de receber apenas novos doentes e passam cada vez mais a receber os mesmos doentes, sucessivamente, devido à evolução natural das doenças crónicas, às complicações terapêuticas ou à necessidade de tratamentos repetidos.

Há aqui um aspecto que merece ser sublinhado porque nem sempre integra o debate sobre a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde. Costuma afirmar-se que os hospitais estão sob pressão porque a população envelhece. A afirmação é correcta, mas insuficiente.

A pressão não resulta apenas do aumento do número de idosos, mas do facto de cada doente consumir hoje muito mais cuidados hospitalares do que consumia há algumas décadas. E isso não se deve ao facto de a Medicina estar a fracassar, mas, em larga medida, e de modo aparentemente paradoxal, por ter sucesso. Pessoas que antes morreriam de insuficiência renal, enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral ou cancro ainda em idades precoces vivem hoje muitos mais anos. Essa sobrevivência prolongada traduz-se inevitavelmente em mais consultas, mais cirurgias, mais tratamentos e mais internamentos.

Entretanto, outros diagnósticos começam a ganhar expressão a partir dos 40 anos. O cancro da mama surge de forma consistente entre as principais causas de internamento feminino, reflectindo não apenas a incidência da doença, mas também a crescente complexidade do tratamento oncológico moderno.

As doenças das vias biliares mantêm uma presença constante, enquanto a osteoartrose começa discretamente a aparecer entre os diagnósticos mais frequentes. Nenhuma destas patologias domina, porém, de modo isolado, a actividade hospitalar. Em conjunto, anunciam uma mudança profunda: a diversidade clínica aumenta de forma contínua e o hospital deixa de poder ser definido por uma única especialidade dominante.

Talvez seja essa a maior diferença entre a primeira e a segunda metade da vida. Durante a infância, o pediatra consegue antecipar com relativa facilidade aquilo que encontrará nas enfermarias em cada Inverno. Depois dos 40 anos, essa previsibilidade desaparece. Cada cama hospitalar passa a contar uma história diferente. Cada processo clínico reúne doenças que se cruzam, se influenciam mutuamente e obrigam a decisões terapêuticas cada vez mais complexas.

Mas nem esta transformação representa o ponto final da evolução epidemiológica. À medida que a população entra na sexta década de vida, a doença crónica deixa de ser apenas uma característica de muitos doentes para passar a constituir o retrato dominante de uma geração inteira. É nesse momento que o envelhecimento demográfico deixa de ser uma abstracção estatística e passa a tornar-se visível em praticamente todos os corredores dos hospitais portugueses. Mas isso ficará para a derradeira parte desta investigação do PÁGINA UM a publicar na próxima quarta-feira.

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N.D. No final desta investigação será anexado o relatório final do CORPUS.

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Existem inúmeras formas de descrever um país. Os Censos revelam quantos somos, as estatísticas económicas ajudam a compreender como vivemos, os resultados eleitorais mostram como votamos e os indicadores demográficos permitem acompanhar os nascimentos, a mortalidade e o envelhecimento.

Muito menos habitual é observar uma sociedade através da forma como adoece. Mais raro ainda é fazê-lo não por grandes grupos etários, mas idade a idade, acompanhando a sucessão das doenças que marcam cada fase da existência e mostrando como a relação entre os portugueses e os hospitais se transforma continuamente ao longo da vida.

Foi esse o exercício realizado no âmbito da plataforma CORPUS – Observatório de Dados em Saúde, o novo projecto em preparação do PÁGINA UM, a partir da Base de Dados de Morbilidade Hospitalar da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), analisando todos os internamentos ocorridos nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde durante 2024.

No total, registaram-se 883.479 episódios de internamento, envolvendo 620.093 doentes distintos, com idades compreendidas entre os zero e os 109 anos. Considerando a população residente em Portugal, fica a saber-se que, grosso modo, descontando turistas, cerca de 6% dos habitantes passaram pelo menos uma vez por um internamento hospitalar durante o ano. Isto equivale, em termos aproximados, a um internado em cada 17 portugueses.

À primeira vista, estes números parecem limitar-se a medir a actividade dos hospitais. Porém, na realidade, o detalhe da base de dados – anonimizada, ou seja, não se sabe o nome nem outros elementos que identifiquem alguém – permitem responder a perguntas muito mais ambiciosas. Que doenças dominam cada etapa da vida? Em que idade começa a aumentar o risco de internamento? Quando deixa o hospital de tratar sobretudo episódios agudos para passar a acompanhar doenças crónicas? E existirá um momento em que o próprio perfil epidemiológico da população muda de forma suficientemente nítida para justificar uma leitura diferente da evolução da saúde em Portugal?

Responder a estas perguntas obrigou também a abandonar uma das convenções mais enraizadas na produção estatística. Por norma, os dados são apresentados por grandes escalões etários — crianças, adultos, idosos — agrupando pessoas que, do ponto de vista clínico, podem apresentar realidades profundamente distintas.

Um bebé de seis meses e uma criança prestes a entrar na adolescência pertencem frequentemente ao mesmo grupo estatístico. O mesmo sucede com um adulto de 45 anos e outro de 64, ou com um recém-reformado e um nonagenário. Essas agregações simplificam a leitura dos dados, mas escondem aquilo que mais interessa quando se pretende compreender a evolução das doenças: as mudanças que ocorrem quase de aniversário para aniversário.

A opção metodológica seguida nesta investigação do PÁGINA UM foi, por isso, diferente. Todos os internamentos foram distribuídos idade simples a idade simples – ou seja, menos de 1 ano, 1 ano, 2 anos, 3 anos e assim sucessivamente –, conseguindo identificar, para cada ano de vida, o número de episódios hospitalares, o número de doentes distintos e os diagnósticos que motivaram o internamento. Esta abordagem não altera os dados, mas em vez de uma sucessão de grandes categorias etárias, emerge um percurso contínuo onde se acompanha assim a forma como cada fase da vida possui uma identidade epidemiológica própria.

Convém adiantar aqui um dado prévio relevante. Os hospitais registam episódios de internamento, não pessoas, embora seja possível acompanhar, de forma anónima, o percurso da mesma pessoa. Ou seja, saber se o doente X foi ou não reinternado posteriormente. Por isso, se sabe que, em 2024, houve 620.093 doentes internados mas que originaram 883.479 internamentos, correspondendo, por isso, a uma média de 1,42 episódios por pessoa internada.

Longe de constituir um detalhe técnico, este indicador revela uma das transformações mais importantes da medicina contemporânea: uma parte crescente da actividade hospitalar já não resulta da entrada de novos doentes, mas do acompanhamento repetido daqueles que vivem durante muitos anos com doença crónica.

Esta análise procurou, de igual modo, estimar a probabilidade de internamento em cada idade, recorrendo à população residente por idade simples disponibilizada pelo Instituto Nacional de Estatística como denominador. Houve, porém, uma excepção deliberada. Os recém-nascidos não foram incluídos nesse cálculo, porque a esmagadora maioria dos internamentos aos zero anos corresponde ao próprio nascimento e aos cuidados neonatais imediatos, não constituindo episódios de doença comparáveis aos observados nas restantes idades.

Acresce que uma parte dos nascimentos ocorre fora do Serviço Nacional de Saúde, pelo que a comparação directa entre internamentos neonatais do SNS e população residente produziria um indicador metodologicamente enviesado. O risco de internamento associado à doença começa, assim, de forma maioritária, apenas a partir do primeiro ano de vida.

Deste modo, a análise do PÁGINA UM à base de dados, através da plataforma CORPUS, deixa de ser apenas um registo administrativo da actividade hospitalar, passando a funcionar como um retrato da evolução biológica da população portuguesa. Não acompanha as mesmas pessoas desde o nascimento até à velhice, mas a dimensão da amostra permite reconstruir, com elevado grau de robustez, aquilo que poderá designar-se por uma biografia epidemiológica dos portugueses.

CAPÍTULO I — NASCER NÃO É ADOECER

O primeiro internamento da vida raramente resulta de uma doença. Resulta, simplesmente, do facto de nascer

Existe uma idade que desafia todas as leituras simplistas da actividade hospitalar: os zero anos. Qualquer observador que percorra rapidamente a base de dados concluirá que nenhum outro momento da vida concentra tantos internamentos. Em 2024, os hospitais do Serviço Nacional de Saúde registaram 77.133 episódios hospitalares, envolvendo 67.874 recém-nascidos, números muito superiores aos observados em qualquer outra idade simples. A conclusão intuitiva seria imediata: o primeiro ano de vida constitui o período de maior vulnerabilidade clínica, mesmo se a taxa de mortalidade infantil e agora de cerca de três óbitos por mil nados-vivos. Mas seria também profundamente errada.

O aparente paradoxo desfaz-se logo que se observa aquilo que está a ser contado. Dos mais de 77 mil episódios hospitalares registados em 2024 nesta idade, 64.133 tiveram como diagnóstico principal o nascimento (“Liveborn”). Não representam doença, epidemias pediátricas nem qualquer agravamento do estado de saúde da população. Correspondem, simplesmente, ao facto de milhares de crianças começarem a vida num hospital público. Aquilo que a estatística contabiliza não é, portanto, uma explosão de patologia neonatal; contabiliza um dos acontecimentos mais universais da condição humana: nascer.

Este aspecto merece alguma atenção porque ilustra uma limitação frequente das estatísticas administrativas. Os hospitais registam actividade clínica, pelo que um parto corresponde a um episódio de internamento, tal como corresponde uma pneumonia, uma fractura ou uma cirurgia cardíaca. A classificação é correcta do ponto de vista administrativo. Torna-se insuficiente quando o objectivo consiste em compreender a evolução da doença ao longo da vida. Misturar nascimentos com episódios patológicos produziria uma imagem profundamente distorcida da realidade epidemiológica.

Foi por essa razão que os recém-nascidos ficaram excluídos do cálculo da probabilidade de internamento apresentado nesta investigação. Não faria sentido comparar o número de bebés internados com a população residente para estimar o risco de adoecer, quando a esmagadora maioria daqueles internamentos resulta apenas do nascimento.

Acresce uma segunda razão metodológica. A base de dados utilizada integra exclusivamente a actividade dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, enquanto uma parte dos nascimentos ocorre em unidades privadas. O denominador e o numerador deixariam, assim, de representar exactamente o mesmo universo estatístico. A solução mais rigorosa consistiu em separar aquilo que corresponde ao nascimento daquilo que corresponde à doença.

Esta opção metodológica acaba também por revelar uma transformação silenciosa da própria sociedade portuguesa. Durante uma parte significativa do século XX, milhares de portugueses nasceram em casa, assistidos por parteiras ou por médicos chamados à última hora. O parto hospitalar era frequentemente reservado às situações mais difíceis ou às famílias que viviam nas grandes cidades. Hoje sucede o contrário.

Nascer num hospital tornou-se a regra e o parto domiciliário uma realidade residual. Aquilo que surge registado na base de dados não documenta apenas actividade clínica, mostrando uma das mais profundas mudanças ocorridas na organização da saúde materna e infantil em Portugal ao longo das últimas décadas.

Nem todos os internamentos do primeiro ano de vida correspondem ao nascimento. Ultrapassados os primeiros dias, ou em alguns casos específicos, começam a surgir as primeiras doenças que acompanharão a infância.

A bronquite aguda constitui o principal diagnóstico patológico em recém-nascidos, com 2.864 episódios, seguindo-se diversas afecções do período perinatal, complicações respiratórias e outras situações clínicas próprias dos primeiros meses de vida. São números ainda modestos quando comparados com o universo dos nascimentos, mas suficientemente expressivos para recordar que o sistema imunitário inicia aqui uma aprendizagem que prosseguirá durante vários anos. Cada infecção representa, em simultâneo, uma doença e um processo de maturação biológica.

Também o número médio de internamentos ajuda a compreender esta realidade. Os 67.874 recém-nascidos originaram 77.133 episódios hospitalares, correspondendo a 1,14 internamentos por criança. Trata-se de um dos valores mais baixos observados ao longo de toda a vida. O significado deste indicador é simples: a esmagadora maioria dos bebés entra uma única vez no hospital, nasce e regressa depois a casa.

Nas décadas seguintes, a relação com o hospital mudará profundamente. Haverá menos pessoas internadas, mas aumentarão, de forma progressiva, os regressos dos mesmos doentes, até que, na velhice, a repetição dos internamentos se transforme numa das principais características da actividade hospitalar.

Existe ainda uma curiosidade que ajuda a compreender toda a lógica desta investigação. Embora os recém-nascidos concentrem o maior número absoluto de internamentos, esta não é a idade em que a doença assume maior importância. Pelo contrário. A fase da vida que mais utiliza os hospitais é, simultaneamente, aquela em que a patologia tem menor peso relativo. Esta é uma inversão que obriga a olhar para os dados com alguma prudência e que mostra como as estatísticas, quando não são bem interpretadas, podem contar uma história muito diferente da realidade.

Basta avançar um único aniversário para que os internamentos diminuam mais de 90%. A partir do início do segundo ano de vida – ou seja, quando se tem um ano, inicia-se então a verdadeira biografia epidemiológica dos portugueses. E o primeiro grande protagonista dessa história não será um órgão, nem uma especialidade médica, mas um conjunto de vírus e bactérias que, durante vários anos, farão do aparelho respiratório a principal porta de entrada das crianças nos hospitais públicos portugueses.

CAPÍTULO II — A INFÂNCIA RESPIRATÓRIA

Durante quase uma década, o maior inimigo das crianças portuguesas entra pelo aparelho respiratório

A partir do primeiro aniversário, a estatística hospitalar sofre uma transformação tão brusca que quase parece pertencer a outra base de dados. O número de internamentos desce de 77.133 para 4.898 episódios, uma redução superior a 93%, enquanto o número de crianças internadas cai de 67.874 para 4.020. Nenhuma outra idade apresenta uma alteração tão abrupta.

Aquilo que surge a seguir dificilmente surpreenderá qualquer pediatra, mas talvez surpreenda muitos leitores – ou talvez não, tendo em conta que grande parte teve filhos. Durante toda a primeira infância, as doenças respiratórias dominam de forma quase absoluta a actividade hospitalar. A bronquite aguda ocupa o primeiro lugar aos um ano, com 521 internamentos, seguindo-se a pneumonia, com 453 episódios, e as infecções intestinais.

Aos dois anos, a pneumonia sobe à primeira posição. Nos anos seguintes alternam-se bronquiolites, bronquites, pneumonias e amigdalites, mas o padrão mantém-se praticamente inalterado: o aparelho respiratório transforma-se na principal porta de entrada das crianças nos hospitais portugueses.

Seria tentador concluir que as crianças portuguesas adoecem mais do que os adultos. Os dados não permitem retirar essa conclusão. Aquilo que mostram é algo bastante diferente. Durante os primeiros anos de vida, o sistema imunitário encontra-se numa fase intensa de aprendizagem. Cada contacto com um vírus respiratório representa, ao mesmo tempo, uma infecção e um exercício de construção da memória imunológica.

O organismo aprende a reconhecer agentes infecciosos que o acompanharão durante o resto da vida e aquilo que os hospitais registam corresponde apenas à pequena fracção dessas infecções que, pela sua gravidade ou pelas características da criança, acabam por justificar internamento.

Também a própria organização da vida moderna contribui para esta realidade. A entrada precoce nas creches, nos jardins-de-infância e, pouco depois, na escola aumenta bastante o número de contactos entre crianças e facilita a circulação dos vírus respiratórios.

Paradoxalmente, aquilo que constitui um importante factor de socialização representa também um dos principais mecanismos de transmissão das infecções típicas da infância. Os hospitais acabam por registar apenas a consequência mais visível de um fenómeno epidemiológico muito mais vasto, que todos os Invernos se repetem em quase todo o país.

Importa também notar aquilo que não aparece nestes números. Apesar da elevada frequência das infecções respiratórias, a utilização do hospital continua a ser relativamente pouco intensa quando observada do ponto de vista individual. Aos um ano, os 4.020 doentes originaram 4.898 internamentos, correspondendo a cerca de 1,22 episódios por criança.

Este valor mantém-se estável ao longo da infância e revela uma característica fundamental desta fase da vida: a maioria das crianças entra uma única vez no hospital, resolve o problema clínico e regressa à vida normal. Ainda estamos muito longe da realidade observada décadas mais tarde, quando os mesmos doentes passavam pelas enfermarias devido à evolução de doenças crónicas em idade pediátrica.

Há, contudo, uma evolução que merece atenção. À medida que as crianças crescem, as pneumonias e as bronquiolites começam a perder protagonismo. Não desaparecem, mas deixam de dominar a actividade hospitalar com a mesma intensidade. Em contrapartida, ganham importância as amigdalites, que passam a surgir com frequência crescente entre os principais diagnósticos.

Esta alteração possui também um significado clínico. Enquanto uma pneumonia conduz quase sempre a um internamento urgente, uma parte significativa das amigdalectomias resulta de actividade cirúrgica programada. O hospital deixa, assim, de responder apenas à urgência infecciosa e passa a corrigir problemas acumulados ao longo dos primeiros anos de vida.

Esta sucessão de pequenas mudanças ajuda igualmente a perceber as limitações dos tradicionais escalões etários. Quando se afirma que “as doenças respiratórias predominam na infância”, a afirmação é verdadeira, mas esconde quase tudo o que realmente acontece.

Entre o primeiro e o oitavo aniversário mudam sucessivamente os diagnósticos mais frequentes, alteram-se as razões do internamento, cresce o peso da cirurgia programada e começam mesmo a aparecer os primeiros traumatismos associados às brincadeiras e à actividade física. A infância está longe de constituir um bloco homogéneo. Também ela possui uma cronologia epidemiológica própria.

Talvez seja esta uma das primeiras lições da reportagem. As doenças não mudam apenas entre gerações. Mudam também dentro da própria infância. A transição faz-se lentamente, quase sem que alguém se aperceba, até que, por volta dos nove anos, um pequeno órgão abdominal assume inesperadamente o protagonismo das estatísticas hospitalares.

E, durante quase uma década, nenhuma outra patologia conseguirá afastá-lo desse lugar.

CAPÍTULO III — A DÉCADA DA APENDICITE

Porque razão um órgão com poucos centímetros domina os hospitais durante quase dez anos?

A epidemiologia raramente produz fronteiras definidas. O envelhecimento não acontece de um dia para o outro, tal como a infância não termina à meia-noite do dia anterior ao nono aniversário. Ainda assim, quando se analisam quase 900 mil internamentos distribuídos idade a idade, começam a surgir pontos de inflexão nítidos para que deixem de poder ser atribuídos ao acaso.

Um desses momentos ocorre entre os oito e os nove anos. Depois de uma infância quase dominada pelas doenças respiratórias, um pequeno órgão abdominal passa a ocupar o primeiro lugar entre os motivos de internamento. A mudança é tão consistente que acaba por definir praticamente toda a adolescência hospitalar portuguesa.

A partir dos nove anos, a apendicite aguda assume a liderança dos diagnósticos principais de internamento. Nos episódios do ano de 2024 para essa idade registaram-se 175 episódios; para as crianças de 10 anos contaram-se 136; de 11 foram 156; de 12 atingiram 145; de 13 contabilizaram-se 151; de 14 somaram-se 173; de 15 atingiram 190; de 16 diminuíram para 171; e de 17 anos fixaram-se em 169 internamentos.

Poucas doenças apresentam uma permanência tão estável ao longo de um período tão alargado da vida. Não porque a apendicite seja especialmente frequente na população adolescente, mas porque nenhuma outra patologia consegue, durante quase uma década, ocupar de forma tão consistente o primeiro lugar entre as causas de hospitalização.

A questão interessante não consiste, contudo, em saber quantas apendicites ocorreram. Consiste antes em perceber porque desaparecem as doenças que dominavam a infância. A resposta encontra-se menos na cirurgia do que na imunologia. Depois de vários anos de contacto contínuo com vírus respiratórios, o sistema imunitário adquiriu uma maturidade que reduz o risco das infecções que antes conduziam tantas crianças ao hospital.

As pneumonias não desaparecem; simplesmente deixam de ser o principal problema clínico desta idade. Quando recuam, abrem espaço para outras patologias cuja frequência varia muito menos com a maturação do sistema imunitário.

Também a natureza da actividade hospitalar se altera de forma prfunda. Durante a infância, uma parte importante dos internamentos ocorria por infecções médicas tratadas com vigilância clínica e antibioterapia. A adolescência desloca, de forma progressiva, o centro de gravidade para a cirurgia de urgência. O diagnóstico deixa de depender sobretudo da evolução de uma infecção respiratória e passa pela rapidez com que se reconhece uma dor abdominal aguda. Muda o tipo de doente, muda a resposta clínica e muda até a organização dos serviços hospitalares envolvidos.

Mas reduzir a adolescência à apendicite seria quase tão redutor como resumir a infância às bronquiolites. À medida que os adolescentes crescem, aumenta o peso dos traumatismos.

As fracturas dos membros superiores e inferiores começam a surgir de forma recorrente entre os principais diagnósticos, acompanhando uma fase da vida marcada por maior autonomia, prática desportiva mais intensa, condução de velocípedes e motociclos, actividades recreativas de maior risco e um quotidiano diferente daquele que caracteriza uma criança de seis ou sete anos. A estatística acompanha, afinal, a própria transformação social da adolescência.

Existe outro aspecto menos evidente, mas igualmente relevante. O número médio de internamentos por doente neste grupo etário mantém-se quase inalterado face à infância, situando-se em torno de 1,2 episódios por pessoa. Esta estabilidade possui um significado importante: o adolescente continua a relacionar-se com o hospital através de acontecimentos pontuais e quase sempre ‘acidentais’. Entra, é operado ou tratado e regressa à sua vida habitual. A doença crónica permanece quase ausente. O hospital continua a resolver episódios e ainda não acompanha trajectórias clínicas prolongadas.

Também é no final desta fase da vida que surgem discretamente novos diagnósticos cuja importância ultrapassa a dimensão numérica. Entre os principais motivos de internamento começam a aparecer episódios relacionados com lesões auto-infligidas e intoxicações voluntárias, uma realidade quase inexistente na infância.

Os números permanecem relativamente reduzidos quando comparados com a actividade cirúrgica ou traumatológica e não permitem retirar conclusões sobre tendências da saúde mental dos adolescentes portugueses. Ainda assim, possuem um significado que não deve ser ignorado. Pela primeira vez nesta viagem epidemiológica, o sofrimento psíquico adquire expressão suficiente para entrar entre os diagnósticos hospitalares mais frequentes. Não é ainda um fenómeno dominante, mas deixa de ser invisível.

Talvez a principal característica da adolescência seja, contudo, outra. Trata-se da última fase da vida em que a maioria dos internamentos continua associada a acontecimentos agudos, potencialmente resolvidos de forma definitiva. A insuficiência renal, a doença cardiovascular, as neoplasias, a osteoartrose ou a insuficiência cardíaca permanecem ainda muito distantes. O hospital continua a tratar problemas que começam e acabam. Poucos anos depois deixará progressivamente de ser assim.

Porque a transição seguinte é, talvez, ou não, a mais surpreendente de toda esta investigação que continuaremos a publicar na próxima segunda-feira.

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N.D. No final desta investigação será anexado o relatório final do CORPUS.

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Quando o termómetro sobe e as previsões, por vezes demasiado enfáticas, admitem a possibilidade de uma onda de calor, Portugal parece oscilar entre duas reacções de utilidade limitada: a dramatização imediata, que converte cada sucessão de dias quentes numa espécie de apocalipse meteorológico, e a indiferença resignada, que reduz o problema a uma recomendação genérica para beber água e evitar a exposição solar nas horas de maior calor.

A realidade situa-se, contudo, num ponto menos confortável e mais exigente entre esses dois extremos. As ondas de calor não justificam o alarme permanente, mas também não podem ser tratadas como uma simples inconveniência sazonal, sobretudo num país envelhecido, com populações vulneráveis e serviços de saúde que, em períodos de maior pressão, revelam fragilidades conhecidas. A resposta mais sensata passa, por isso, não apenas pela prevenção individual — em especial entre os idosos, os doentes crónicos e as pessoas isoladas —, mas também por uma preparação efectiva das estruturas médicas e sociais chamadas a responder quando os efeitos do calor deixam de ser apenas meteorológicos.

Daí a importância de olhar para trás e estudar os episódios mais críticos das últimas décadas. A experiência de 2003, associada à maior e mais intensa onda de calor desde que existem registos, aconselha uma terceira via: menos pânico, mais memória; menos retórica, mais preparação. A vaga que se prolongou entre 29 de Julho e 14 de Agosto desse ano — a mais longa registada em Portugal desde 1941, segundo o IPMA — deixou um rasto que os dados dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) ainda permitem reconstituir.

Essa reconstrução não serve apenas para medir a dimensão de uma tragédia sanitária: permite perceber, sim, em que momentos e em que territórios a pressão assistencial se agravou, quais os grupos mais expostos e de que forma determinadas patologias responderam a temperaturas anormalmente elevadas. Num país em que o calor extremo tende a deixar de ser uma excepção estatística para se tornar uma contingência recorrente do Verão, conhecer esse passado constitui uma forma elementar de antecipar o que pode voltar a ocorrer — e de preparar melhor aquilo que, de outro modo, voltará a surpreender os mesmos serviços e a atingir as mesmas populações.

Esta reconstituição de 2003 — e de muitos outros períodos — nunca foi estabelecida por nenhum Ministério da Saúde, mas pode agora ser executada através do Corpus — Observatório de Dados da Saúde do PÁGINA UM, uma plataforma construída a partir de cerca de 38,5 milhões de registos de internamentos no SNS entre 2000 e 2024. Esta extensa base de dados, obtida pelo PÁGINA UM após uma luta judicial de três anos no Tribunal Administrativo de Lisboa, permite cruzar hospital ou ULS, idade, sexo, local de residência, diagnósticos, procedimentos, duração dos episódios e destino clínico, incluindo a morte intra-hospitalar.

O resultado agora divulgado pelo PÁGINA UM mais do que complementa aquilo que já se sabia desta vaga de calor de 2003, que terá causado, de acordo com um estudo posterior, cerca de dois mil óbitos em excesso entre 30 de Julho e 15 de Agosto, face à mortalidade esperada a partir das taxas verificadas no biénio 2000-2001. Alguns anos mais tarde, outro estudo apontou para quase 2.400 mortes em excesso, o equivalente a mais 58% do que seria expectável no período analisado.

Mas a resposta hospitalar nunca foi analisada com detalhe. O único estudo conhecido foi publicado em 2011, tendo analisado a mortalidade de doentes internados antes do início da vaga de calor com base na presença ou ausência de ar condicionado nas enfermarias.

Por isso, é neste aspecto que a análise do Corpus se destaca pela utilidade de permitir saber não apenas se, durante uma vaga de calor, aumentam as mortes nos hospitais, mas de que modo essa pressão se forma no interior do sistema: se resulta de uma afluência anormal de doentes, de uma degradação súbita do estado clínico de quem já se encontrava internado, de que patologias se agravam, em que idades se concentram os óbitos e com que intensidade se altera a mortalidade em cada grupo.

Nos 17 dias anteriores à onda de calor de 2003, entre 12 e 28 de Julho, os hospitais do SNS registaram 41.582 internamentos e 1.744 mortes intra-hospitalares. Durante os 17 dias da vaga, os internamentos subiram apenas 1,7%, para 42.305. O incremento é residual, mas as mortes, porém, passaram para valores muito significativos: 2.358 — mais 614, uma subida de 35,2%. A taxa de mortalidade hospitalar entre os dois períodos elevou-se de 4,19% para 5,57%.

Não se conclui daqui que todos esses óbitos foram causados pelo calor, mas torna-se evidente que a vaga coincidiu com uma deterioração súbita da mortalidade hospitalar, sem um aumento comparável das admissões. Numa palavra, não entrou muito mais gente nos hospitais; quem lá estava, ou quem lá chegou, chegou em condições mais frágeis e descompensadas.

Uma comparação com 2002 reforça o sinal, embora convenha dizer que este ‘confronto’ é apenas exploratório. O Corpus confrontou os 34 dias entre 12 de Julho e 14 de Agosto de 2003 com o mesmo período de 2002. Em 2003 houve 4.102 mortes intra-hospitalares; em 2002 contabilizaram-se 3.423. A diferença foi de 679 óbitos, ou 19,8%. Esse número não pode ser apresentado como “mortes causadas pela onda de calor”, porque inclui também os 17 dias anteriores ao seu início. Ainda assim, mostra que o período em que ocorreu a maior vaga de calor desde 1941 coincidiu com uma mortalidade hospitalar claramente superior à do mesmo calendário do ano anterior — e com um perfil de doença que dificilmente se explica por uma mera flutuação de verão.

Os diagnósticos mais afectados, detectados pelo Corpus na base de dados dos internamentos hospitalares, também contam uma história fisiologicamente plausível. As perturbações de fluidos e electrólitos — que incluem casos de desidratação e desequilíbrios de sódio ou potássio — passaram de 160 para 399 internamentos, mais 149%; as mortes nessa categoria subiram de 13 para 50. A insuficiência renal aguda passou de 75 para 171 episódios, com as mortes a aumentar de 10 para 23. A pneumonia cresceu de 966 para 1.350 internamentos e de 196 para 359 mortes.

Os episódios de perda acentuada de líquidos, clinicamente classificados como deplecção de volume, mais do que triplicaram, passando de 99 para 313 episódios, enquanto as mortes associadas subiram de nove para 48. O golpe de calor propriamente codificado apareceu apenas em 17 internamentos, mas isso não prova a sua raridade: nos registos clínicos, o calor surge, com frequência, escondido atrás do diagnóstico que precipitou — insuficiência renal, pneumonia, septicemia, febre ou perturbação electrolítica — e não como agente ambiental inscrito na primeira linha do processo.

A idade dos internados ajuda, de igual modo, a perceber onde se concentra a vulnerabilidade em casos de onda de calor. Neste evento meteorológico de 2003, em comparação com o período homólogo anterior, no grupo etário entre os 65 e os 74 anos, as mortes hospitalares subiram de 390 para 516; entre os 75 e os 84, de 583 para 813; e, entre os maiores de 85 anos, de 347 para 546. A taxa de mortalidade intra-hospitalar por todas as causas neste último grupo passou de 18,99% para 23,04%.

Este detalhe torna-se mais relevante porque Portugal de 2026 não é o Portugal de 2003. Há pouco mais de duas décadas, a população com 65 ou mais anos rondava 1,7 milhões de pessoas; em 2024, ultrapassava 2,6 milhões.

As gerações que então integravam a faixa dos 65 aos 74 anos ocupam agora, em grande parte, as idades de maior vulnerabilidade. A próxima vaga de calor encontrará, portanto, uma população muito mais envelhecida, mais medicada, frequentemente mais isolada e, em muitos casos, dependente de habitações que retêm o calor durante a noite.

Saliente-se que as ferramentas de análise do Corpus possibilita análises ainda mais finas sobre determinados eventos, tendo mesmo capacidade de obter informação ao nível de unidade local de saúde (ULS) e mesmo de residência do internamento, o que permitiria apurar as regiões e zonas que sofreram o maior impacte da onda de calor de 2003. A plataforma do Corpus será lançada pelo PÁGINA UM previsivelmente no início do mês de Julho.

Este tipo de análise pretende dar pistas para medidas preventivas, mas não pretende, pelo contrário, transformar cada Verão, como agora sucede em parte da comunicação social, numa campanha de medo. Exige que se saiba onde estão as pessoas mais vulneráveis antes de a temperatura subir: idosos que vivem sós, doentes renais, cardíacos ou respiratórios, pessoas polimedicadas, crianças muito pequenas, trabalhadores expostos e residentes em lares ou habitações sem capacidade de arrefecimento.

Exige planos para reforçar a vigilância nos cuidados primários, nos lares e nos hospitais; listas de contacto actualizadas; verificação da hidratação e das condições de ventilação; revisão clínica de situações de risco; disponibilidade de transporte e resposta rápida quando surgem os primeiros sinais de descompensação. A prevenção séria não começa na conferência de imprensa que anuncia o alerta amarelo. Começa meses antes, nos serviços de saúde, nos municípios, nas instituições sociais e nas redes familiares.

Consulte aqui o relatório-síntese do Corpus sobre o impacte da onda de calor de 2003.

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Entre 2020 e 2024 foram registados nos hospitais do SNS pelo menos 924 episódios de internamento em que existem indícios consistentes de queda da cama já ocorrida em contexto hospitalar. Em termos estatísticos representa 15 quedas graves em cada mês. Em 186 desses internamentos, o doente acabou por morrer antes da alta, o que corresponde a uma mortalidade intra-hospitalar de 20,1%. Ou seja, aproximadamente um em cada cinco casos.

Embora estes números – que podem ser apenas a ponta do icebergue – não signifiquem que a queda tenha sido a causa directa da morte, revelam uma extrema fragilidade clínica de muitos dos doentes afectados e a gravidade de um evento adverso que deveria ser evitável.

A análise destes números integra o projecto CORPUS — Observatório de Dados da Saúde, uma plataforma desenvolvida pelo PÁGINA UM e a lançar no início de Julho. A plataforma assenta na base de dados, nunca divulgada, do Ministério da Saúde composta por cerca de 38,5 milhões de episódios clínicos entre 2000 e 2024, cada um caracterizado por 82 variáveis distintas, totalizando mais de 1,27 mil milhões de células de dados preenchidas.

A este volume acrescem cerca de 250 milhões de registos adicionais nas tabelas de diagnósticos e procedimentos em formato longo. Recorde-se que o PÁGINA UM obteve esta base de dados após três anos de luta judicial que implicou a intervenção do Supremo Tribunal Administrativo, apenas concluída com uma ameaça de multa pecuniária aos directores da Administração Central do Sistema de Saúde.

Nesta análise a um dos problemas mais escondidos do quotidiano hospitalar – muitas famílias de vítimas nem sequer são informados destes eventos –, o CORPUS procurou responder, através da consulta à base de dados dos registos de internamentos, a uma questão simples, mas metodologicamente exigente: quantos doentes internados caíram de uma cama dentro de um hospital do SNS?

A dificuldade reside no facto de o mesmo código clínico poder registar uma queda que ocorreu em casa, num lar ou na via pública, levando depois o doente a ser internado. Para evitar essa confusão, a análise do PÁGINA UM excluiu os casos em que o doente entrou no hospital já com uma lesão traumática compatível com queda e sem indicação de que o acidente ocorrera dentro da unidade hospitalar. Foram também excluídos os episódios com código de residência privada como local da queda.

O universo final foi assim obtido através do código ICD-10 W06, correspondente a “queda da cama”, quando registado como diagnóstico secundário do internamento. A identificação foi depois dividida em dois grupos.

O primeiro inclui 428 episódios confirmados, nos quais consta expressamente que o local da ocorrência foi o hospital — quarto de doente, casa de banho, corredor ou outro espaço hospitalar. O segundo reúne 496 episódios considerados prováveis: não têm registo explícito do local, mas o doente fora internado por doença médica, e não por traumatismo, tendo-lhe sobrevindo uma queda durante uma permanência hospitalar em média superior a 17 dias. Esta combinação permite isolar, com um grau elevado de confiança, situações de queda ocorridas já depois da admissão.

Os resultados mostram uma realidade estável, embora preocupante. Em 2020 foram registados 190 episódios; em 2021 contabilizaram-se 181; em 2022 subiram para 214 — o valor mais elevado da série —; em 2023 situaram-se nos 195; e em 2024 contaram-se 144. A quebra no último ano deve ser lida com prudência, pois poderá reflectir subcodificação ou dados ainda incompletos.

A taxa de mortalidade associada a estes doentes variou entre 18,4% e 21% ao longo de todo o período, sem uma tendência de melhoria clara. Em 2023, a demora média de internamento dos doentes com este tipo de quedas atingiu 25,5 dias, mais do triplo da média habitual de internamentos no SNS, o que sugere situações clínicas de elevada complexidade ou permanências prolongadas após o evento.

O perfil dos doentes confirma essa vulnerabilidade. A idade média foi de 78,7 anos, salientando-se que 78% dos casos ocorreram em pessoas com 65 ou mais anos. A distribuição entre homens e mulheres foi equilibrada: 451 homens e 473 mulheres. A mortalidade foi particularmente elevada entre os doentes dos 65 aos 74 anos, onde atingiu 25,9%, e nos maiores de 85 anos, com 21,9%. O resultado indica que as quedas não afectam apenas idosos muito frágeis: nos grupos etários relativamente mais jovens, a queda parece surgir com frequência em doentes internados por patologias especialmente graves.

Os diagnósticos principais dos episódios que terminaram em óbito mostram esse padrão. Apesar de existir uma grande variedade de doenças graves associadas a estes internados, a COVID-19 aparece em 18 casos fatais, seguida de pneumonia não especificada, com 12 óbitos. Surgem ainda doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca, pneumonite por aspiração, insuficiência renal aguda, sépsis, AVC e internamentos em cuidados paliativos.

Em todo o caso, a base de dados não permite estabelecer uma cadeia causal directa, ou seja, que foi a queda a causar a morte. Mas permite concluir que a queda ocorreu durante internamentos de alto risco, acrescentando um evento adverso a doentes já afectados por doença respiratória, cardiovascular, infecciosa ou neurológica grave.

A distribuição por unidades locais de saúde revela diferenças importantes, embora nenhuma possa ser lida de forma isolada como uma classificação de segurança hospitalar, porque pode suceder que muitas unidades escondem estes eventos dos seus registos. A Unidade Local de Saúde (ULS) de Trás-os-Montes e Alto Douro registou o maior número de episódios no quinquénio, com 51, seguida da ULS do Tâmega e Sousa, com 44, da ULS do Oeste, com 39, e das ULS de Coimbra e de Braga, ambas com 38.

Entre as unidades com pelo menos duas dezenas de episódios, a mortalidade intra-hospitalar variou de 10,7% na ULS do Médio Tejo a 33,3% na ULS do Alto Alentejo. A ULS de Coimbra apresentou 11 óbitos em 38 episódios, uma taxa de 28,9%; a ULS do Algarve registou nove óbitos em 29 episódios, equivalente a 31%.

Estes números, embora preocupantes por revelarem uma realidade escondida, devem ser observados com prudência. Hospitais que recebem doentes mais graves, que concentram determinadas especialidades ou que possuem uma cultura de codificação mais rigorosa podem surgir com mais episódios e com maior mortalidade sem que isso demonstre, por si, uma pior qualidade de cuidados.

A própria proporção de casos confirmados por código de local hospitalar varia muito entre unidades, o que denuncia diferenças relevantes na forma de registar as causas externas e o local da ocorrência. Uma unidade com mais registos pode estar, simplesmente, a notificar melhor.

A principal conclusão é, por isso, dupla. Por um lado, as quedas da cama em meio hospitalar são um evento adverso real, registado quase um milhar de vezes em cinco anos e associado a internamentos longos, idosos frágeis e uma mortalidade hospitalar elevada.

Por outro, a análise expõe uma fragilidade persistente na codificação clínica: apenas 46% dos episódios possuíam indicação explícita de que a queda ocorrera no hospital. Sem registos completos, torna-se mais difícil saber onde, quando e em que circunstâncias estes acidentes acontecem — e, portanto, mais difícil preveni-los.

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Consulte o relatório síntese do Corpus sobre esta análise.